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张建中教授:II期平足症治疗中的一些争议问题

2017

YERS

09

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12

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作为一个临床医生,经常会在疾病诊疗中对一些固有观念存在困惑。平足症的诊疗中我们经常会碰到一些问题,这些问题让我们常常产生纠结。譬如:IV期平足症一定是僵硬性平足?平足和外翻足如何鉴别?弹簧韧带是否需要重建?成人平足是否可以使用距下关节制动器?对于II期平足,我们是否应该在所有的情况下尽量保留关节等等。


在9月8日举办的第二十届全国足踝外科年会上,来自首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科矫形中心的张建中教授针对II期平足症治疗中存在的一些争议做了解读。


张教授表示,在成人平足整的诊疗中,Johnson 和 Storm提出的分期方法使用最为广泛,此分期中II期平足中所具有的特点是:足弓低,伴有畸形:后足外翻、前足外展、前足内翻。同时这种畸形是可以被纠正的。


会议现场,张建中教授带来了几个关于II期平足的案例:


(1)此图患者:足弓低、伴有畸形


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X光片显示平足


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但是通过观察患者的足印:不难发现,一个看上去平足的病人,出现了高弓足的足印。这成为了很多医生困惑之处。


另外一个病例是一个双侧明显外翻、从外观看起来是平足的患者,右侧外翻纠正,足印也恢复到正常。但左侧没有手术,足印表现出高弓足的足印。如果用手纠正后足外翻,我们发现足印也能恢复正常。患者的距骨在踝关节中明显外翻脱位,但手法检查后足外翻可以被动纠正。术中证实三角韧带和胫后肌腱完全断裂。实际上这是一种后足和踝关节内侧不稳定的一种表现,和平足并不相同。


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上述案例表明,在很多时候医生无法判断患者的真实情况。很多医生从X光片上看到的是平足,而做了足印测试就会发现并不是。


张建中教授以多年经验分析,实际上患者可能存在有两种情况:一种是真正的足弓塌陷,另一种是由于内侧不稳定引起的外翻,当把外翻纠正了以后足弓即可恢复正常。


他表示:以上两个概念需要被区分清楚。在此期间作为医生还应该做更多、更深入的研究,要把这两种概念很好地阐述清晰。“这是作为足踝医生需要具备的思维和引发的思考。”


张建中教授表示,在胫后肌腱重建问题上也有很多值得医生思考的问题。譬如损伤或病变的胫后肌腱是否需要保留、使用什么肌腱进行修复、屈趾肌腱是否需要和胫后肌腱缝合、屈趾肌腱能否达到胫后肌腱功能、张力如何掌握、如何判断胫后肌腱的功能、无功能和有功能的胫后肌处理有什么不同等等。


对于是否需要重建弹簧韧带这个问题,张建中教授表示,弹簧韧带是内侧足弓非常重要的静力稳定结构,所以他认为对于II期可复性平足应该重建,但是具体重建技术目前还没有一致性意见。


对于平足症患者的足内侧不稳定,张教授也给出了自己的见解:内侧柱不稳定可发生在跖楔关节、距舟关节和舟楔关节。需要区分并予以处理。但如果融合了后足,有可能使足内侧的应力增加而加重足内侧序列的不稳定和畸形。


病例:病人第一次手术,距下关节制动术失败。


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治疗方案:第二次手术医生做了跟骨内移截骨、屈趾长肌腱移位、腓肠肌腱膜松解、弹簧韧带重建。做了所有目前可以做的手术。


结果:三个月后复查时发现,病人的足弓有丢失现象。6个月后足弓明显塌陷,舟楔关节明显出现了畸形。


张建中教授表示:手术的失败说明我们医生在这些手术当中对内侧关节的认识还不够,即使我们做了很多工作。


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如果上述病例治疗失败,我们能否从舟楔关节开始呢?


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此病例中医生做了积极的手术,做了内侧舟楔关节与外侧跟骰关节的融合,但最后足弓也有明显的丢失。


张教授做了这样的分析:对于内侧的不稳定,我们是否应该采取更加积极的手术方式呢?我们看到有些临床结果的报道:对所有的II期平足都采用单纯的距舟关节融合术。对于这个问题,他表示:单纯做距舟关节融合术虽然具有可靠的纠正畸形的能力。但距舟关节融合后会使邻近的距下关节和跟骰关节的活动度明显减少。所以,并建议做为一种常规的手术方法。他认为此种手术方式只适用于年龄较大、活动较少、周围临近关节没有病变的患者。


那么严重畸形的II期平足该做融合还是截骨呢?张建中教授表示,如果病人还年轻,倾向于保留关节的方式。但对于严重的畸形的老年患者更倾向于关节融合。


对于三关节融合术,张建中教授认为比较适合低活动需求的老年人群、进展性多关节退变、保留关节手术后失败、极度肥胖、极度不稳定的可复性畸形患者,在此他特别强调,不是所有的可复性畸形患者都能够保留住关节,三关节融合术仍然在这些情况下的一个可靠手术。


对于成人使用距下关节制动器这个问题,张建中教授在临床经验中得出以下结论:距下关节制动器适用于畸形轻且比较软的平足,在青少年人群在使用后有了比较确切的效果。然而大部分年纪较大的成人平足都不同程度伴有僵硬,且为多种畸形,使用制动器后可能增加距下关节和中足的应力,加速关节的退变。由此他建议:在使用时需要评价足踝部其他畸形问题,大部分成人在使用制动器时需合并其他手术并作为辅助或临时措施。他强调:在使用距下关节制动器一定评价清楚距下关节是否存在退变?因为即使是早期退变,在使用之后很可能发生退变加重的情况。


在演讲的最后,张建中教授做了这样的总结:II期平足的病理改变复杂,治疗的方法非常多。治疗中往往需要根据不同的病理改变几种手术方式结合使用。保住患者关节活动应是医生的治疗目标,但在某些情况下是困难的,我们应认认真真去分析,因人而异选择最好的治疗方式。



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