优秀病例 > 病例讨论

【骨卫士专家云查房】吴闻文教授对骨卫士合作医院莒南永康医院开展“云查房”工作

疫情防控期间,为更好的保障骨卫士旗下各合作医院骨科医疗质量、切实做好学科建设工作,4月28日,在医疗管理中心的精心组织部署下,骨卫士对合作医院——莒南红十字永康医院外二科开展骨卫士第一期专家云查房工作。


1594366984892091.jpg

云查房中


本期特邀专家为原解放军304医院骨科主任、原全军骨科研究所所长、骨卫士专家委员会副主席吴闻文教授。


1594366999266969.jpg

莒南红十字永康医院外二科正在进行线上病例汇报


骨卫士合作医院莒南红十字永康医院外二科副主任王斌主任针对本科室近期接诊病例中三个具有代表性的患者病例进行线上汇报。



精彩节选


患   者:张某某,男,84岁。

主   诉:腰及右下肢疼痛8天。

症   见:以右大腿前侧疼痛为主,呈间歇性放射痛,行走约200米后疼痛加重,下蹲或卧床休息10分钟后可继续行走。

查体示:BP:140/90mmHg,心肺(-),腹部(-)。

专科检查:L2/3、L3/4棘间处压痛,双侧直腿抬高试验70°(-),加强试验60°(-),仰卧挺腹试验(+),股神经牵拉试验右(+)左(-),四肢肌力、肌张力均正常,生理反 射存在,余病理反射未引出。

影像检查:

1594367011342619.jpg


1594367026136772.jpg

诊         断:1、L2/3椎管狭窄   2、骨质疏松症。

腰椎MR示:L2椎体楔样变,L4/5椎间盘膨出,相应硬膜囊及神经根受压。

腰椎DR示:腰椎退行性病变,腰椎不稳。

骨密度示:L1-L4T值-1.0g/cm2,左股骨颈T值:-2.6g/cm2。


治       疗:首先行椎间孔推注 2%利多卡因 2ml。当时下床行走右大腿前侧疼痛感消失。12小时后症状同前。

后续治疗方案设计:

1、椎弓根内固定+横突植骨;

2、经皮椎弓根内固定;

3、考虑患者年龄较大,采取支具保护+腰背肌锻炼;

4、棘突间撑开系统X-STOP,Wallis,Coflex。



专家指导


针对此病例,吴闻文教授总结指导如下:

该患者症状为大腿前方疼痛,影像学显示右侧腰2、3稍有不稳,且有狭窄。

诊断又经过神经根封闭,确认疼痛来源,诊断比较明确。

治疗上,患者如果年纪不大,治疗比较简单。但该患者年纪大,还有一些基础性疾病。该病例不仅是一个减压的问题,还要控制不稳定性,减轻症状。如果选择手术,应该选择微创手术方法更适合。

结合当地手术条件我建议做一个肌间隙入路的切口,在患病侧打一对椎弓根钉,稍行撑开,把椎间孔开大,减少压力,同时做一个横突间的植骨融合,对侧不处理。对侧可以同样做一个Wallis入路,或打一对经皮钉,这是最简单的手术方式。

棘突间撑开系统X-STOP,Wallis,Coflex这种治疗对该患者是不合适的,因为棘突手术有一个禁忌症为骨质疏松。棘突没有太高的强度,放进一个撑开系统,不论是X-STOP,Wallis,Coflex固定强度很差,非常容易发生棘突骨折,半年或一年后棘突骨折,不是太好的适应症。另外,节段不稳,也是棘突间固定的一个不适合的因素。

如果患者基础条件不好,采用保守治疗,可对患者进行腰背肌训练,也可进行治疗性的封闭治疗:每周一次,打上几次,患者症状可能取得长期缓解。治疗性可采用长效的布比卡因等加上激素例如曲安奈德,量稍微大些,这样手术效果更好一些。一般维持一周左右,再打一次,一般打2-3次,把患者病理性疼痛环打断,使患者得到一个持久的症状缓解。


在云查房的最后,吴教授总结强调:今天这三个病例尤其前两个病例诊断治疗都做的很理想。我一再强调脊柱外科特别腰腿疼的诊断有它的复杂性,手术的效果不好,30-40%是由于疼痛来源确认不明确,没有做到精确诊断。此次云查房我看到病例中都采用了封闭的方法,证实了疼痛的来源,这是非常好的做法。在疾病诊断中外二科能广泛开展精确诊断吴教授给予赞扬,并叮嘱科室医生要坚持以上的诊疗流程,这将明显增加精确诊断率,提高疗效。