10月31日，骨卫士第十期病例讨论会围绕“髋关节置换术后股骨假体周围骨折”病例，在骨卫士专家委员会秘书处的精心部署下成功展开。

◈ 骨卫士特聘专家、原安徽医科大学第一附属医院骨科专家、现绍兴袍江医院骨科副主任王伟主任提供病例并担任本期学术主持；

◈ 骨卫士专家委员会副主席、原北京积水潭医院矫形骨科主任 周乙雄教授担任本期特约评论专家。

病例1：患者，男性，69岁，农民。3年前因右侧股骨颈骨折行初次全髋置换。1天前因在田间劳作时滑倒，致右髋肿痛活动受限入院。摄片提示左股骨小粗隆骨折。

病例1处理：如下图

病例2处理：如下图

a.已成为THA 术后翻修的第二大原因

b.发生率０.１％－２.５％

c.不同类型假体发生时间不同

　生物固定型假体术后半年

　骨水泥型假体术后５年

d.多为低能量损伤

　在家摔倒66％，户外摔倒18％，自发骨折8％，较大外伤8％

Vancouver 分型

A型   假体近端骨折

AG　大粗隆骨折

AL　 小粗隆骨折

B型　假体周围或柄尖部骨折

B1　假体稳定，固定牢固

B2　假体松动，无骨量丢失

B3  假体松动，骨量丢失严重

C型　柄尖部以远骨折

a. 利用骨折处取出松动假体

b. 用长柄假体越过骨折处

c.固定骨折使之稳定

d.假体达到稳定

e.尽量减少对股骨血运的破坏

在病例讨论环节，专家们围绕THA术后股骨假体周围骨折特点、THA术后股骨假体周围骨折的分型以及手术治疗原则三个主题开展精彩讨论，节选如下：

Q1：

这种假体周围骨折，发病率比较低，大家思考一下，为什么发病率比较低？

骨水泥型的髋关节置换术后发生假体骨折的时间比较长，而非骨水泥固定的假体时间比较短，受一个很小的外伤就骨折了，这又是为什么呢？

此外，大家要思考一下假体周围骨折为什么要分型，分型以后对我们的治疗有什么指导的意义？

A1：

因为骨水泥型，在水泥处理以后，它有一个比较牢靠的内固定。而非骨水泥它要经过一定的时间，才能得到一个骨长入的周期。但是我们手术的技术能不能达到，让他进入骨长入来稳定。刚才那两个病例介绍了，第一例术后三年多时间，第二例术后一年多时间，为什么发生骨折？就是因为它的稳定性。

根据假体周围骨折的分型，让我们每个医生头脑中碰到这样的病例，非常清晰的划出几条：

第一条A型骨折，A型骨折是否需要开刀？A型骨折一般情况下不需要手术，因为它假体还稳定；

第二条B1型骨折假体是稳定的，不需要翻修，只处理骨折就可以了，而B2型和B3型骨折又不一样，它假体不稳定，而且一个是骨量丢失的多，一个是骨量丢失的少，这两个型都需要翻修做手术；

第三条C型骨折，在远端骨折是不需要翻修假体的，做一个股骨远端骨折的内固定。

Q2：

如果我们认为发生假体周围骨折是假体本身不稳定或者是松动导致的，那么我们做那么多生物型的假体，如何能随访情况下来确定它的假体是稳定的，这个是怎么来判断的？

A2：

我觉得大部分的病例，病人发生假体周围骨折之前，假体的稳定性一定会有问题，都有一些微动了，因此，我们在手术中如B2型的骨折，打开以后用手一抽，假体就出来了，这本身假体已经松动，所以在一个小的外伤的情况下啊，发生骨折了，大部分都是先有因后有果，这个骨折是果。

今天分享的第二例手术我觉得做得很好，因为它是B2型骨折，骨丢失的还不是很严重，发生了骨折，马上做个手术，进行了翻修，用了长柄的翻修的假体。另外一个翻修假体的原则，一定要超过骨折端，离远端4-5公分，这样才能够稳定。

刚才这两个病例都是用的钢丝、绑带。我们一般为了防止他的骨量丢失，都用异体骨骨片，复位以后，异体骨骨片钢丝绑定，稳定位置，然后再把翻修假体来进行髓腔内的修整。

Q3：

根据患者的年龄、身体状况、骨质条件等情况，针对假体品选用周教授有何种观点？

A3：

具体问题具体分析，要看病人的年龄、骨质的情况，比如讲，如果这个患者85岁了，但骨质非常好，那我还是用非骨水泥的假体。如果患者骨折了，另外髓腔又有严重的骨量丢失、骨质疏松，这样的情况下我一定会用骨水泥型的，甚至髓腔里面还要给患者植骨头，作打压植骨。各有千秋，看具体情况，我们的第三代骨水泥技术在400多个病例，至今我们随访已经到23年。第一例仍然存活，他已经是84岁了，所以就要看你选假体怎么选法。我们的骨科医生根据患者情况，既要会做非骨水泥的，技术上都要精益求精。

另外要注意以下两点：

1、注意是用骨水泥几代技术

另外如果要用骨水泥还牵扯到一个问题就是用第几代骨水泥技术，现在已经进展到第三代骨水泥技术，我们400多例的骨水泥病例都是用的第三代骨水泥技术。

2、注意了解每个厂家非骨水泥假体的性能

你要选择非骨水泥型假体，一定要了解每个厂家的非骨水泥假体的性能。如果它在比较好的手术操作下能够愈合，骨小梁能长到微孔里面去稳定关节，有这把握，做生物型是可以的。但是有的假体它不往里面长，都是纤维型的愈合，那自然就形成了微动，有一点点微动，骨头就长不进去，这样就会引起假体周围骨折。 

今天王伟主任提供这两个病例非常的好，手术做的也不错。经过以上讨论，我们一定要明确第一个观点就是假体骨折的分型，对我们的临床是有指导作用的。我们的医生需要看到这种患者就判断出他患的是哪一型，应该如何治疗。

A型原则上是不需要开刀手术就可以愈合的，可根据情况酌情处理。

B型又分为B1、B2、B3型。B1是假体是稳定的，就处理骨折就可以，假体可以不动。

B2、B3型，是需要翻修假体，因为它不稳定，B2、B3型的区别是B2骨量丢失的少，B3是骨量丢失的多。

C型骨折比较简单，它是远端的骨折打一个内固定，假体不需要处理就可以。但是也要注意打刻钢板长度，一定注意，刻钢板的长度一定要超过上面假体的远端，否则那里硬力集中将来的骨折在那里就会发生。

另外需要注意有发生假体周围骨折，刚刚王伟主任提供了数据95%以上都是先有假体的不稳定微动了，遇到一个小伤就骨折。

第二点：需要注意具体翻修的时候，上面我们讨论到的相关操作的注意事项。

第三点：骨水泥型和非骨水泥型，我们的医生都要很熟练的掌握，这样在看病的时候更好照方抓药，每个手术也都会成功。

最后，就本次讨论提供的手术病例，如果再精益求精一些，需要注意：1.要准备骨盆正位X光片，有了双侧影像就可以进行长度、位置等对比； 2、髋臼还是可以加深一点，因为髋臼很厚。

以上供大家参考，同时也向大家学习。谢谢！