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病例讨论会|腰椎小切口微创手术【2020年第三期】

近日,骨卫士2020年第三期病例讨论会围绕“腰椎小切口微创手术”病例,在骨卫士专家委员会秘书处的精心部署下成功展开。

专家介绍

◈ 骨卫士医生集团特聘专家、原上海市第六人民医院脊柱专家、现任绍兴袍江医院骨科主任傅一山副教授提供病例并担任本期学术主持;傅教授专注于小切口微创手术的研究和探索,并取得了非常突出的成就。

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◈ 骨卫士专家委员会副主席、原解放军总医院第四医学中心(304)骨科主任吴闻文教授担任本期特邀评论专家。

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◈ 骨卫士专家委员会名誉主席、四川大学华西医院终身教授、原四川大学华西医院副院长、骨科主任裴福兴教授作特邀专家。

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参与此次病例讨论的还有原安徽医科大学第一附属医院骨科专家、现任绍兴袍江医院骨科常务副主任、骨卫士特聘专家王伟主任,南方医科大学珠江医院骨科专家、中山广济医院骨科主任、骨卫士特聘专家陈仲教授,原解放军总医院第五医学中心(307医院)骨科专家、现任晋城合聚心脑血管病医院骨科主任、骨卫士特聘专家范海涛主任,原济南军区总医院骨科专家、现任宁波慈林医院骨科专家、骨卫士特聘专家郑金龙主任,南华大学附属第一医院脊柱专家、武冈展辉医院脊柱专家、骨卫士特聘专家彭立军主任,中山广济医院骨科常务副主任朱崧主任,武冈展辉医院骨科副主任李锡银主任以及乐平大连医院、莒南红十字永康医院等多家骨卫士合作医院骨科专家们。


技术分享

傅教授医疗理念:常规手术就是微创手术

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微创体现的不是切口大小,而是表里如一,手术时间短,出血少,不仅软组织损伤要小,重要骨结构的破坏同样要小。

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手术的好坏取决于四个综合因素:安全,有效,微创,经济。不能单一考虑,而是综合的评估。而且重点有先后,安全和有效为第一位,其次考虑微创,最后考虑经济。

大家对小切口技术中开展单纯减压,髓核摘除应该问题不大,可能在置钉和融合相对会不太习惯。

手术步骤:

首先俯卧位,体表定位,一般不需要C臂定位,所以在这一步可以节约一些时间,但考验医生的解剖基础。解剖基础熟悉,除非有特殊的变异,一般都不会做错节段。

做好标记后消毒,一般先显露一侧的椎板和关节突,椎板暴露要清晰,关节突的显露要保留完整关节囊,不用显露横突,显露后直接先一侧置钉。因为切口小,对置钉的技术要求比较高。由于退变导致增生变异多,所以对医生的要求是要掌握3种以上的盲打置钉技术,才能游刃有余。

接着做对侧的显露和置钉,两侧置钉结束,再一次透视确认。注意:到这一步结束,出血量要求在30ml以内。

透视结束后置棒,然后用普通的椎板拉勾,一侧开窗减压,如果需要,做完一侧再做另一侧,因为切口小,不能两侧同时做减压。

对于cage的植入,开窗减压足够,减压无需切除整个关节突,要求最多切除不超过1/2的关节突。牵拉神经根时不要让助手用神经根拉勾,避免给助手犯错的机会,用神经剥离子挡一下,cage顺着剥离子滑下去即可。

放完cage后将螺帽锁死,再透视确认cage位置及腰椎的生理曲度是否符合要求即可结束手术。

如果手术每一步都配合顺利的话,单节段的整台手术下来,总的出血一般控制在50ml以内,手术时间在一小时左右。


病例讨论

Q 1郑金龙主任:

据了解,目前小切口技术和椎间孔镜技术,都是治疗腰椎间盘突出的微创手段,二者各有优缺点。请问,这两种微创技术,其适应症有何区别,如何选择?

A傅一山教授:

看医生对技术的熟悉程度,只要符合安全和有效,我都赞成

Q 2朱崧主任:

关于融合与不融合的问题,该如何选择?

A傅一山教授:

如果需要内固定,就一定要融合。融合的理由有两个:1、不稳,包括原本的不稳或医源性不稳。2、患者希望获得终末性手术效果,这一点年轻人除外。多次手术复发的可以考虑。

Q3范海涛主任:

我想请教您两个问题,1、cage 前方及两边还植骨吗?2您认为这种术式和mistlif比有哪些优势?谢谢!

A傅一山教授:

cage周围要植骨的,因为我一般只放一个cage,放置cage无所谓plif还是tlif,没有必要受概念束缚,怎么够放怎么来。和mistlif相比,所有的操作只在一个切口内完成,而且减压方便,彻底。毕竟手术的主要目的多数是为了减压,松解神经,而不是单纯为了融合。


专家总结

骨卫士专家委员会副主席吴闻文主任对本次病例讨论作最后的总结发言。

通过上述病例的分享,可以看出傅教授的手术技艺非常精湛。

我们常说温故才能知新,我们先看微创脊柱外科的发展,起初都是常规的开放性手术,接下来医生逐渐发现大手术带来很多问题,比如椎旁肌的损伤等问题,所以逐渐的就把手术做得越来越小,然后就出现了小切口手术,但这小切口手术有很多技术上的难点。

第一,很小的手术切口暴露就成为一个巨大问题。像傅教授这个案例如此小一个切口,从棘突旁游离进去又要置钉,至少要显露出关节突关节囊外侧,才能有拉钩把这拉开,由于切口小,一拉开很可能切口就变成一条直线。所以我个人认为一般的骨科医生做这种手术需要长期训练才可以达到。

第二,医生需具备一定天赋,要有非常好的三维空间感,才能正确置钉。他需要很好的手感,才能非常熟练、可靠的找到椎弓根,凭着阻力进去,这可能就是一个技术诀窍。我建议如果经过大量训练,自己开放手术选择进钉点非常容易不失败,而且透视非常少,逐渐切口越缩越小,那么最后不用眼睛看着可把钉置进去,那你就可以切一个两公分三公分的口子来置钉,否则是很难完成的。

因为目前只有少数医生可以完成这种技术,就有MED及孔镜一类技术出现,用一个环形通道,就能把软组织遮挡开,显露的区域就像可以用眼睛直视下做手术来找解剖标志。这样对于普通医生来说,比作小切口更容易些。经过这进一步发展,这些镜子包括这种通道的产生就是解决小切口显露困难和光源问题应运而生。进而使大部分没有那么多经验,也没有那么好三维空间定位能力以及控制少量出血能力的医生能够完成这种微创手术。这也就是显微外科发展的过程。

目前,骨科医生中只有少数顶尖的医生,才能像傅教授这样能够凭自己的经验,达到一个完美的手术艺术的程度。

我看今天病例讨论中很多骨科同仁都非常感兴趣傅教授这个技术。那我建议你首先在开放手术方面,经过长期训练,能够做到非常的精准、熟练,逐渐训练把切口缩小,当你技术达到非常完善的程度,就可以完成这样的手术。

以上就是我个人就以上病例讨论的一些感想,谢谢大家!