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病例讨论会|腰椎间盘突出症的治疗选择【2020年第一期】


近日,骨卫士2020年第一期病例讨论会围绕“腰椎间盘突出症的治疗选择”病例,在骨卫士专家委员会秘书处的精心部署下成功展开。


专家介绍

骨卫士特聘专家、南方医科大学珠江医院骨科专家、中山广济医院骨科主任陈仲教授提供病例并担任本期学术主持;

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骨卫士专家委员会副主席、原解放军总医院第四医学中心(304)骨科主任吴闻文教授担任本期特约评论专家;

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参与此次病例讨论的还有原上海市第六人民医院脊柱专家、现任绍兴袍江医院骨科主任、骨卫士特聘专家傅一山主任,原解放军总医院第五医学中心(307医院)骨科专家、现任晋城合聚心脑血管病医院骨科主任、骨卫士特聘专家范海涛主任,原安徽医科大学第一附属医院骨科专家、现绍兴袍江医院骨科副主任、骨卫士特聘专家王伟主任,原南华大学附属南华医院骨科主任、现武冈展辉医院骨科主任、骨卫士特聘专家曹华敏教授以及宁波慈林医院、乐平大连医院、莒南红十字永康医院等多家骨卫士合作医院骨科专家们。



病例资料

患者男性,30岁 ,腰痛伴随左下肢痛2年,加重1周后入院就诊。

就诊前3个月前曾在当地医院行等离子消融治疗无效。

查体:

一般情况:VAS评分8分。腰部左侧弯活动受限,步态呈间歇性跛行,腰4/5、腰5/骶1棘突间和左侧压痛伴放散痛。左侧Laseque征阳性。

此外对患者肌力以及反射情况进行检查。

手术:

经椎间孔镜手术:插入导针-拔出穿刺针-切开针孔皮肤6mm-插入各级扩张管-插入骨钻套筒-各级骨钻扩孔或环锯扩孔-插入工作套筒-插入主镜-开展孔镜操作。

该患者术后第二天下地,疼痛VAS由8分减为1分。第三天出院。


出院医嘱:

甲钴铵500微克 口服  3/日;

两月内避免久坐、搬抬重物;

一个月后适当锻炼腰背肌。

定期门诊 1、3、6个月,随访3年无复发。



病例小结


目前治疗腰椎间盘突出症的有创治疗方法至少有18种,任何方法都有特定的适应症,适应症掌握不当就可能导致效果差或过度治疗。

从经验教训中得出的体会:有必要把椎间盘突出症细分类型,不同的类型用不同的方法。

理想的分类方法三特征:便于学习、信息量大、重复性好。

现有的分型方法不下10种比较流行的有:

1、病理分型(美国腰椎学会法):退变、膨出、突出、脱出、游离。


2、CT分型:

中央型、旁侧型、极外侧型、广泛膨出型、不稳定型、狭窄型。

细分型:

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病例讨论

Q 范海涛主任:

我想请教一下陈教授,导针开始是扎在上位椎体的后缘儿还是关节突上?

A 陈仲教授:

穿刺点分为第一目标,第二目标。第一目标是在下位椎体上关节突的腹侧上二分之一,椎间盘平面上,找到穿到骨头滑下去的感觉;扩孔之后,工作套管向内向腹侧改变方向往俯侧移,到达第二目标,导管正对突出物那里。


Q 胡向阳主任:

请教一下陈教授,做椎间孔镜髓核摘除时椎间盘掏除多少量为准?是大量掏除还是只要把压迫的组织掏除就可以?

A 陈仲教授:

关于髓核掏除量的问题,我们到达靶点后,主要掏除突出物为主,把直接压迫神经那块拿掉。因为盘内拿出太多髓核后,椎间隙高度会变窄,很容易产生对侧的症状。如果是一种广泛性膨出,没有保留椎间隙高度的这种微创治疗,就会有这种风险——后期对侧出现症状。


Q 王伟主任:

陈教授您好,我有两个问题想请教一下:第一椎间盘镜和椎间孔镜有什么差别?第二椎间孔镜常见的并发症是什么样的?对于一些高龄的患者是否合适?

A 陈仲教授:

第一个问题,椎间孔镜几乎可以完全替代MED,MED是后路像椎板间开窗一样,不能做侧路,只能做后路,椎板间入路;可直视下操作。而椎间孔镜可以后路下操作,也可以做侧路,但它比MED伤口更小,MED大概直径有2cm,椎间孔镜直径只有6mm。所以孔镜有它的优势。


第二个问题,常规手术的并发症孔镜操作也都可能遇到,比如最常见的问题,损伤到神经根。尤其是初学者,麻醉太好情况下就很容易损伤神经根。所以手术时尽量在局麻下操作,麻药浓度控制在刚好患者没那么疼,但是还有感觉,手术时经常跟患者交流,如果患者说疼到脚上了,那就要小心,证明你触到神经根了,把一层疤痕,脂肪组织拨开,就可以看到神经根。

Q 傅一山主任:

陈教授的孔镜做得很好,不过我提一个意见,其实传统手术也可以做到微创的,2-2.5cm的切口可以足够同时开四个窗,松解4个神经根了,3.5cm的切口都可以做一个节段的真性滑脱手术了,所以传统手术并不是大创伤的代名词。包括减压椎间融合内固定在内,滑脱只要一个3.5cm的后正中切口就够了,不需要特殊微创工具的。

A 陈仲教授:

傅主任说的这个问题很好。这其实也是微创技术,双侧开窗,一个孔打到四个方向就能做后路减压,这是可以的。但是如果是关节突那个地方这样操作就不是很好。对于旁中央型突出是可以。内固定滑脱作微创,在一个洞内打钉子,这不是经皮钉,而是在通道内打普通钉子。

Q 曹华敏主任:

陈教授您好,我有个问题,对于椎间盘突出症微创跟开放性手术各有优缺点,各有适应症。临床上碰到很多情况,腰椎间盘突出症腰腿痛的症状并不完全是椎间盘突出的程度引起的,我想问微创手术对于窦椎神经怎么处理的?谢谢!


A 陈仲教授:

窦椎神经是盘源性腰痛的重要原因,开放手术进去可以损坏窦椎神经,微创那个位置也能把窦椎神经烧掉。给予臭氧、射频、微创治疗效果还是很好。

还有根性症状疼痛,但CT/MR都正常没有突出,我的一位患者就属于这种情况,半年前臭氧治疗维持半年,上周复发做孔镜手术,我发现腰4/5空横韧带压迫,这也是造成腰痛的不常见的原因。



专家总结

骨卫士专家委员会副主席吴闻文主任对本次病例讨论作最后的总结发言。

下面针对今天的病例主题,我总结三个要点:


第一点:陈教授对于病例的分享非常到位,是教学水平。从病史、体征到影像学都做的非常系统。诊断腰椎疾病疼痛来源非常负责,能收获一个良好的手术效果,我们强调一定要症状体征和影像学都相符,这是手术成功的重要基础。

该病例就在治疗上选择的非常典型症状,影像学与体征都非常相符。

该病例做的非常漂亮,靶点消融,图像看也很经典,非常难得。我们先来分析患者病例,CT片子看到突出的很大,已经变得不规则,这提示我们纤维环可能已经有破坏,因为纤维环的破坏导致患者疼痛突然加剧。


第二点:陈教授在介绍手术的过程中,阐述了很多自己的体会,还有他自己设计的栅格状导向装置,这是一个非常好的导航标志。术前通过CT研究好距离角度,通过栅格状导向装置,可以正确的引导直达穿刺目的。我们现在手术机器人包括导航技术其实跟陈教授这个目的完全相同。建立地标及参照物,根据CT收集影像算出方向。陈教授的这个设计通过大脑代替了计算机,熟练掌握后这是一个非常好的技巧。所以我也要强调在技术上,我们的医生要创新,多动脑筋,这样手术才能更精准,技术才会更加发展。


第三点:关于手术方法,对于微创还是开放小切口的方法以及MED以及椎间孔镜优缺点一直是有争议的问题。我想强调每位医生都有自己的技术专长,结合疾病原因,在技术选择上要掌握一个原则,切口皮肤损伤先不考虑,微创技术在进入椎管后,减压以及手术的范围是相同的,对神经组织创伤是相同的,唯一不同是对肌肉的损伤。

我们应该看到椎间孔镜对后方结构整个肌肉的深层和浅层的肌群是没有伤害的。所以从这点来说,损伤是最小的,所以在有技术、有设备情况下,对一些适应症下,采用侧入路的椎间孔镜其实是损伤最小的,也是微创的。

对于MED,我们要历史性看这个问题。我看MED的发明者做的手术以后,我有一个感悟:MED发明者是位神经外科医生,在显微镜下做手术做的很好,而我们骨科医生不习惯显微镜下手术,做完和做小切口都差不多。如果我们不能像神经外科医生一样熟练地用显微技术,那么可能做MED而不做小切口,对肌肉的损伤反倒更大。

所以说做小切口,是不是从肌间隙进,是否剥离椎板,都要清楚的想到我们怎么做都保护的是浅层的肌肉,深层的多裂肌群贴着椎板附着的这个肌群,在后路做手术基本都损坏了。而后路多裂肌群是椎间运动单位的主要稳定肌,我们也做过研究,多裂肌群的损害是术后慢性腰疼的一个重要的原因。

我强烈支持如果是能够用后路做的手术,尽量应该用后路做。


最后感谢大家,提了很多非常有建设性的意见,也表达了自己的观点。真理往往越辩越明,每个人都有自己的临床经验,但我们要学会用科学的办法,从解剖、从生理等各方面去综合评价各种技术应用效果。这样我们的手术越做越精。技术也发展的越来越好,对患者的治疗效果也越来越好。谢谢大家!